L'Emphysème pulmonaire par Déficit en Alpha-1 Antitrypsine

 



L’emphysème pulmonaire est une des formes de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Il est caractérisé par une augmentation permanente du volume des poumons avec destruction des parois des alvéoles et peut entraîner une insuffisance respiratoire plus ou moins marquée.

On peut distinguer deux types d’emphysème (mais les formes mixtes sont fréquentes).

  -  L’emphysème centro-lobulaire, succédant à une bronchite chronique, essentiellement lié au tabac, se manifeste après 50 ans et est présent dans la plupart des BPCO.

   -  L’emphysème pan-lobulaire, qui peut être d’origine génétique lié à un déficit en alpha-1 antitrypsine, débute à un âge plus précoce.

Le déficit en alpha-1 antitrypsine est responsable d’une très faible proportion des emphysèmes.

Le tabac, responsable de la très grande majorité des cas d’emphysème, constitue un facteur aggravant de l’emphysème primitif déficitaire.

                                           

 

Qu'est-ce que l'alpha-1 antitrypsine ?

 

L’alpha-1 antitrypsine est une protéine sanguine synthétisée par le foie.

Elle est présente en grande quantité dans l’organisme et son taux dans le sang peut être multiplié par 3 ou 4 au cours des infections et des agressions pulmonaires diverses.

Son rôle est de protéger l’organisme contre des enzymes (protéases) libérées par certaines cellules (polynucléaires neutrophiles, macrophages) au cours des processus inflammatoires.

Ces protéases sont dangereuses pour les poumons, en particulier parce qu'elles détruisent les fibres élastiques des poumons, ce qui entraîne l'emphysème.

L'alpha 1 antitrypsine est une des principales antiprotéases de l’organisme. En cas de déficit, il existe donc un déséquilibre entre les protéases et la protection fournie par les antiprotéases.

 L’ensemble aboutit alors à la destruction des parois des alvéoles pulmonaires.

L’une des principales conséquences du déficit en AAT est donc l’insuffisance de protection du poumon profond vis à vis des effets nocifs du tabac qui augmente les protéases dans les poumons.








Génétique, dépistage
 

Le déficit en alpha-1 antitrypsine est une maladie génétique retrouvée plus fréquemment dans les populations d’Europe du Nord.

 Deux mutations au niveau du gène qui contrôle sa synthèse entraînent soit une absence complète de cette protéine (déficit complet : allèle nul), soit la production d’une protéine anormale, mal sécrétée par le foie et responsable d’un taux sanguin très faible (déficit incomplet: allèle Z).

 L’affection se transmet sur un mode autosomique dominant (comme pour les groupes sanguins) : le déficit survient lorsque les parents transmettent chacun à leur enfant un allèle nul ou un allèle Z.

Toutefois de nombreux sujets déficitaires en alpha-1 antitrypsine présenteront peu ou pas symptômes respiratoires, tout particulièrement en l’absence de tabagisme (d'où importance de l'enquête génétique dans la famille des patients atteints, qui permet d'identifier les personnes ayant un déficit et chez lesquelles le tabac constitue un risque majeur de conduire à l'emphysème).

 L’analyse du déficit peut être déterminée aisément sur un prélèvement sanguin par certains laboratoires (dosage de l'alpha 1 antitrypsine et caractérisation de l'anomalie d'origine génétique).

  






Diagnostic de l'emphysème déficitaire


Il s’agit le plus souvent d’un sujet de sexe masculin, longiligne, maigre, fumeur ou ancien fumeur, qui se plaint d’un essoufflement surtout à l’effort, d’installation insidieuse et d’aggravation progressive.

 Cet emphysème peut survenir avant 30-40 ans.

 L’examen clinique est assez caractéristique: le thorax est distendu, l'ampleur des mouvements de la cage thoracique est diminuée avec une expiration prolongée, à travers des lèvres pincées à un stade évolué.

La radiographie standard et le scanner thoraciques montrent la distension thoracique, avec une augmentation du volume pulmonaire.

L'exploration fonctionnelle respiratoire confirme le diagnostic.L’évolution se fait vers l’aggravation de l'essoufflement (dyspnée) avec baisse de la concentration artérielle en oxygène, et plus tardivement, augmentation du taux de gaz carbonique.








 


                 Traitement de l’emphysème lié à un déficit en alpha-1 antitrypsine


Le traitement médical comprend les mesures habituellement prescrites dans la prise en charge de la BPCO, au premier rang desquelles figure l’arrêt complet et définitif du tabac.

 Il s’agit de la mesure essentielle avec un bénéfice d’autant plus net que l’arrêt est précoce, avant l’installation d’une insuffisance respiratoire.

 Les traitements symptomatiques font appels à l’oxygène en cas d’hypoxémie sévère, aux antibiotiques en cas de surinfection bronchique et aux bronchodilatateurs qui peuvent améliorer un peu le confort des malades.

 Une place importante est faite aujourd’hui à la réhabilitation respiratoire, afin d’optimiser les capacités à l’exercice et améliorer la déambulation et l’autonomie.

Plusieurs mesures préventives peuvent être également mises en place, telles que la vaccination antigrippale et anti-pneumococcique, l’aménagement du poste de travail afin d’éviter les atmosphères enfumées et le traitement d’un éventuel terrain allergique sous-jacent.

 Chez les malades emphysémateux présentant des anomalies marquées de la fonction respiratoire, le déficit enzymatique peut être traité par l’administration intraveineuse régulière d’alpha-1 antitrypsine naturelle, qui pourrait ralentir dans certains cas l’évolution de la maladie.

La chirurgie de réduction de volume d’emphysème est rarement indiquée dans l’emphysème déficitaire.

Enfin, au stade ultime de la maladie, une transplantation pulmonaire peut être proposée chez des patients encore jeunes (idéalement moins de 60 ans).

Martine REYNAUD GAUBERT, Pierre CARLES,
Antoine CUVELIER, Michel FOURNIER, Jean-François MORNEX





 







 








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